Razonamiento Clínico

Todos estamos de acuerdo en que el Razonamiento Clínico debe ser la base de nuestro acto terapéutico, pero parece que a veces se nos olvida.

Eduardo Fondevila, autor del blog Pensamiento Crítico en Fisioterapia, nos recordó la teoría del Razonamiento Clínico y, para que no se perdan las claves, aquí quedan recopiladas:

1. Una mente abierta, sin asumir nada de forma previa.
2. No deformar los hechos para que encajen en mi teoría favorita.
3. Ser metódico, ordenado y estructurado.
4. Buscar qué información es relevante con el problema de mi paciente, no la que satisfaga mi teoría.
5. Reevaluación sistemática después de cada una de mis intervenciones y hacerlo con la  demostración funcional.
6. No ser juicioso - Basar todas mis decisiones clínicas en evidencia clínica substanciada.
7. Si suena como un pato, hace cuack como un pato y tiene plumas como un pato, probablemente sea un pato.
8. Ser lógico. Plantear inferencias razonables de manera jerárquica.
9. Correlación anatómica no implica, necesaria ni suficientemente, causalidad.
10. El proceso debe estar centrado en el paciente. No en el ego del fisioterapeuta.
11. Apoyarse en la mejor evidencia científica externa disponible. Apoyarse en mi mejor evidencia clínica coherente.
12. Entrenar la metacognición: la cognición que ilumina críticamente nuestro proceso de razonamiento.
13. La Fisioterapia es, sobre todas las cosas, una estrategia de comunicación con mi paciente.
14. Preguntar al paciente qué expectativas tiene. Adecuar, si procede, nuestras expectativas a las suyas.
15. Cuando se pierde el control en la exploración-tratamiento: parar y volver a empezar.
16. Lo relevante no es cuánta teoría sé, sino cuanta soy capaz de relacionar claramente con el problema principal de mi paciente.
17. Cuanta más teoría sepa, más probabilidades tendré de "unir los puntos" con la matriz clínica.
18. El conocimiento teórico es fundamental. Pero impera la clínica de cada paciente en cada momento.
19. “Tissue is the issue" y a la vez "tissue is not the issue": Relevancia la marca mi paciente.
20. Siempre el tejido, nunca olvidar el SNC. Siempre el SNC, nunca olvidar el tejido.
21. Movimiento y Función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función.

Feldenkrais, con R de Registrado

Hola, queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. La semana pasada, FIVAN organizó en Valencia el II International Simposium On Neurorrehabilitation. Lamentablemente, no pude ir ni jueves ni viernes a las ponencias, aunque sé de primera mano (mis compis de trabajo) que había mucho nivel. Peeeeero, el sábado sí. Sin embargo, el sábado no había ponencias, sino un taller del método Feldenkrais.

Decir que yo no tenía ni idea de qué trataba Felden (abreviatura propia) y fui de novata total.

Nos dio el taller una mujer llamada Eilat Almagor (doctora, pero no médica), debe ser una de la cracks en el tema, porque se la trajeron de Israel, ni más ni menos. Ella fue ponente en los días anteriores por lo que no explicó nada de teoría sobre el método, fue todo práctico. Sin embargo, mis compañeras de trabajo (un saludo desde aquí, bonicas) sí tenían más idea porque un antiguo compañero les había hecho sesiones y le veían trabajar con este método y me dieron una breve idea. Una mezcla entre su explicación y mis impresiones para definir el método sería: Método que utiliza la conciencia corporal y del movimiento a través de la experimentación de éste último.

¿A qué os habéis quedado como estábais? Pero no me ha quedado mal, ¡eh! Podría dedicarme a inventar terapias. Bueno, ¡basta de bromas tontas! os explico:

Felden, te va guiando a través de una serie de posturas y movimientos que tiene definidos, en los que tienes que tomar conciencia de cómo se mueve tu cuerpo e ir experimentando los cambios que se producen con cada movimiento (pura biomecánica). Además, el terapeuta (que no tiene por qué ser fisio), te guía el movimiento o te controla ciertas partes del cuerpo para que éste pueda ser más armónico, más fluido, más amplio... Pero no busca un "movimiento normal", sino que pretende que experimentes diferentes movimientos (no tienen por qué ser funcionales) para saber cuáles son las posibilidades de tu cuerpo; después ya elegirás tú cómo prefieres moverte.

Almagor nos habló de tres casos:

El primero lo presentó en su ponencia y era un niño sin patología (en un congreso de neuro no tiene mucho sentido, pero bueno) que tendía a sentarse siempre de la misma manera "incorrecta" y los papás querían que "se sentase bien". Por lo que estuvo haciendo Felden y después de hacerle experimentar otras maneras de sentarse, el niño ya variaba la postura.

El segundo era un chico, PCI dipléjica con marcha autónoma sin ayudas técnicas. El caso es que el chico era actor y lo ficharon para  interpretar a un fauno en una obra. La coreógrafa, que no tenía ni idea de Felden, comenzó a enseñarle ejercicios con los que él consiguió mejorar la marcha debido a una mayor conciencia de su cuerpo y a haber explorado sus posibilidades. Destacar que los ejercicios los hacía a favor de su patrón (flexor) ya que la filosofía es trabajar lo que sí se conoce y se puede hacer.

El tercer caso era una chica, PCI también, aunque no me quedó claro cuál era su afectación, creo que hemiparética, pero con mayor afección del miembro inferior. Le habían hecho una artrodesis en el tobillo y refería dolor en el miembro inferior más afectado. La chica comenzó a hacer Felden porque es triatleta y quería poder, al menos, reducir el dolor para poder correr mejor. Después de un par de meses se podía ver que caminaba mejor, con un mejor apoyo y fluidez de la marcha y refería desaparición del dolor.

¡Todos al suelo!

Prácticamente toda la jornada estuvimos tumbados en el suelo, tanto en supino como en ambos laterales. Esto llevó a que alguien preguntase cómo trataría a una persona hemipléjica, a lo que doña Almagor contestó que, de ser posible, en decúbito lateral trabajaría con el hemicuerpo más afectado en contacto con el suelo, ya que en este caso el que realiza el movimiento es el otro y es necesario experimentar el movimiento en el hemicuerpo sano para poder integrarlo después en el afectado. Pero, evidentemente, esto es complicado, sobre todo si nos encontramos con hombros dolorosos.

Algo que no os he comentado antes es que Felden también trabaja con el movimiento imaginado para después conseguir una mejor calidad del movimiento que se va a realizar. Básicamente, juega con las sensaciones que uno tiene al moverse.

Felden se usa para todo, sobre todo porque, al parecer, no hace falta ningún requisito previo para realizar la formación; igual que Pilates, por ejemplo. Aunque, este método no sólo es terapia física, sino que, sobre todo, trabaja con el cerebro, por lo que hay mucho neuropsicólogo interesado en él, no sólo fisioterapeutas. Y, por supuesto, es marca registrada, con el sectarismo que puede llegar a conllevar.

La verdad es que en diferentes ámbitos de actuación, solemos hablar de la importancia de controlar el movimiento, la conciencia del cuerpo real y el cuerpo virtual... Y este método es algo, a priori, útil para ello. Sin embargo, considero que se necesitan ciertos requisitos para poder utilizarlo, como por ejemplo tener cierto nivel cognitivo, que en muchas ocasiones, en daño cerebral no encontramos; o su uso será limitado por la aparición de dolor en ciertas posturas.

Creo que Felden aplicado a la neurorrehabilitación está limitado y, evidentemente, no es algo mágico. No se puede aplicar para todo. Como en todo, cada caso es un mundo y hay que combinarlo con otras cosas.

Por otra parte, creo que este método podría ser muy útil en dolor crónico, sobre todo cuando existe esa hipervigilancia, esa aversión al movimiento... Algo que trabaje la conciencia corporal y del movimiento podría venir muy bien.



*Imagen tomada del Twitter de Fundación FIVAN

Neuropediatría, memoria del dolor y punción seca

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. Hoy he estado poniéndome un poco al día con la blogosfera, ya que tenía (y sigo teniendo) muchas lecturas pendientes. Una de las que he leído hoy ha sido la entrada en Edupain “Memorias del dolor infantil”. Mientras iba leyendo, me iba acordando de un pequeño debate que tuvimos en el grupo de FB deNeurorehabilitación hablando de punción seca en niños. Y me ha hecho pensar; es lo que tiene el dospuntocerismo.

Ese día comentábamos la idoneidad o no de aplicar punción seca en niños con patología neurológica. Si, dependiendo de la edad, el nivel cognitivo de un niño nos impide explicarle los aspectos de una patología y los aspectos y razones de un tratamiento, cuando nos encontramos con una patología neurológica esto se acentúa. Por lo tanto, una intervención desagradable como es la punción seca, será difícil.

Ahora, si el cerebro de un niño sin patología neurológica crea una memoria del dolor, cabe esperar que un niño con patología también. Pero, ¿será igual? Eso espero que Carlos u otra persona se atreva a responderlo. 

Partiendo de la idea de que la memoria del dolor será similar en ambas situaciones y, sin querer meterme en cómo abordar posteriormente esa memoria del dolor, planteo: 

La punción seca, a pesar de estar en vías de investigación, parece que se puede posicionar como clara alternativa a la infiltración de toxina botulínica para en tratamiento de la espasticidad. La toxina botulínica tiene un efecto medio de unos 3 meses y sin embargo, la punción seca, según el caso, iría de una semana a un mes (según mi experiencia clínica). Por lo tanto, cabría pensar que, en el caso de pinchar (punción seca) tengamos que hacerlo con más frecuencia.

Después de este planteamiento, mi pensamiento que creo que hay que tener en cuenta, si no se hace ya, a la hora de decidir si pinchar o infiltrar, es si esa memoria del dolor va a influir en el tratamiento de nuestros niños con patología neurológica o no y si esa influencia puede inclinar la balanza de nuestra decisión.

¿Vosotros qué opináis?

Cuestión de prioridades

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. Después de unas merecidas vacaciones y un cambio de trabajo y de ciudad, vuelvo a la, no tan vieja, costumbre de escribir en este blog.

Como decía he cambiado de trabajo. Antes estaba en una asociación en la que todos los usuarios padecían alguna patología neurológica congénita  y ahora estoy en un centro de daño cerebral donde prácticamente todos los pacientes tienen Daño Cerebral Adquirido (DCA). Es decir, antes trabajaba sobre todo con niños y adolescentes y ahora trabajo sobre todo con gente de mediana edad en adelante. 

El trabajo es diferente. Y, al parecer, los objetivos también. Me explico: creo que todos tenemos claro que lo primordial es conseguir el mayor grado de autonomía posible, tanto en los desplazamientos, como en las AVD. Sin embargo, las prioridades en los grados de autonomía parece que sean diferentes en pediatría y en DCA. En pediatría el objetivo es alcanzar el mayor desarrollo psicomotor posible, con la autonomía que conlleve cada grado. En muchos casos, la deambulación es algo que ni siquiera se plantea y nos centramos más en trabajar otras formas de desplazarse y una adaptación a las AVD. Sin embargo, cuando trabajamos con adultos con DCA, esto, al menos desde el área de fisioterapia, parece que cambia y se prioriza la deambulación, aunque sólo sea en la sala y con ayuda durante unos metros, frente a otro tipo de hitos motores o la funcionalidad del miembro superior pléjico (en hemiplejias, que es lo más frecuente). 

No sé si esto lo habéis visto en más sitios o sólo lo he comprobado yo. Ya no sé si es algo que asumimos los profesionales pensando que será mejor trabajar la deambulación ya que “con ese brazo poco se puede hacer y el poco tiempo que tengo prefiero aprovecharlo de otra forma”, si es una exigencia de los pacientes, si es una exigencia de la familia… Seguramente sea un poco todo, pero no sé en qué porcentaje cada uno de los factores.

¿Vosotros también habéis observado y/o caído en esto?

PD: Mi nuevo trabajo me gusta mucho

Fisioterapia digestiva

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. No es que haya surgido una nueva especialidad en fisioterapia, no preocuparse. Simplemente hoy quiero hablaros de la importancia del aparato digestivo tanto en su papel de causante como en su papel de afectado (consecuencia). Principalmente hablaremos partiendo de una base de afectación neurológica, aunque en muchas ocasiones sería aplicable a cualquier otro caso.

No quiero entrar a explicar cóoomo funciona el aparato digestivo, pero sí quiero recordar varios aspectos importantes a tener en cuenta:

• El aparato digestivo comienza en la boca.
• Los órganos que lo componen tienen musculatura lisa y, por lo tanto, movimiento involuntario.
• Durante un tramo, comparte tracto con el aparato respiratorio.
• El esófago atraviesa el diafragma.

Recuerdo anatómico

Empecemos por cómo se afecta el aparato digestivo, ya que esta afectación es la que normalmente provoca que se afecten otras estructuras o funciones.

Bien, en afectación neurológica solemos encontrarnos con mala digestión, estreñimiento o reflujo gastroesofágico (RGE) entre otros. Todo ello originado o amplificado -en el caso del RGE, que requerirá mención especial más adelante- por falta de movilidad en general, por debilidad de la pared abdominal o por un incorrecto funcionamiento del diafragma, principalmente. Aunque es obvio, tengo que recordarlo: el movimiento de la musculatura del estómago e intestinos -peristaltismo- no es suficiente para una correcta digestión, por eso necesitamos la contracción de la musculatura abdominal y la correcta contracción del diafragma -descenso- para favorecerlos. De esta manera tendremos que intentar que la persona se mueva todo lo que pueda dentro de sus posibilidades, así como trabajar la musculatura abdominal. Sin olvidarnos, claro, de la respiración para un buen movimiento del diafragma: evitaremos la respiración paradójica y reeducaremos el patrón en la medida de lo posible. Y siempre podremos ayudar a la evacuación con masaje en la pared abdominal.

*Truco: si el ombligo NO está hundido significará que la musculatura abdominal es débil.

Como os comentaba, el RGE necesita una mención especial. No está provocado por una debilidad de la musculatura abdominal, pero sí puede verse afectado por ella, ya que la digestión en el estómago será más lenta y al estar más tiempo la comida en él, habrá más episodios de RGE. El RGE también puede verse acentuado por un peristaltismo esofágico ineficaz, algo que será relativamente frecuente cuando hay una lesión cerebral. Por otra parte, la existencia de una hernia de hiato predispone a padecerlo.

El RGE se produce por el mal cierre del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), que es quien mantiene la presión intraestomacal durante la digestión. Al no cerrar bien, el contenido del estómago, ácidos incluidos, suben por el esófago. Tenemos que diferenciar entre el RGE de tercio inferior -del esófago-, que es el que nos produce la sensación de acidez o ardor, del de tercio medio y tercio superior, que son los que pueden llegar a comprometer la vía aérea. Éstes es uno de los puntos importantes donde quería llegar.

El RGE puede refluir ácido, pero también alimento. Si es fuerte y asciende lo suficiente por el esófago, puede llegar a la glotis y colarse por la tráquea hacia los pulmones. Es lo que se llama una aspiración o broncoaspiración: una de las consecuencias de la afectación del aparato digestivo. Las aspiraciones en alguien con tos efectiva no tendrían por qué ser un gran problema, pero estamos hablando de patología neurológica, donde esta tos no suele serlo, por lo que se podrá desarrollar una neumonía por aspiración y todo lo que ello conlleva. Por otra parte, aunque no se produzca aspiración, el ácido puede provocar irritación y el consecuente broncoespasmo. Todo esto, además de la dificultad respiratoria propia, supondrá una mayor secrección de mucosidad. Esta mucosidad no se movilizará y esputará de forma correcta y, en parte, acabará yendo hacia el tracto digestivo. Si la mucosidad se acumula en las paredes del esófago, impedirá que éste detecte el bolo alimenticio descendiendo por él y, por lo tanto, no habrá movimientos peristálticos; ídem con el estómago. La pescadilla que se muerde la cola, vamos.

Otro de los puntos importantes de las consecuencias del RGE es la postura que adoptan las personas que lo padecen. Recordemos que hablamos de gente con daño cerebral, por lo que habrá una limitación en la movilidad y la adopción de una postura que no será la más adecuada. Concretamente, veremos que tienden a tener la cabeza reclinada hacia atrás y hacia un lado, ya que esto les facilita volverse a tragar y tragar más saliva para reducir el ardor y la acidez que les provoca. Además, habrá una rumiación frecuente, amarilleamiento de los dientes y aliento desagradable. Muchas veces se provocan el vómito, ya que esto les suele aliviar bastante, sobre todo si el RGE es muy constante.

El RGE tiene un tratamiento farmacológico y/o quirúrgico (fundoplicatura de Nissen). Nosotros como fisioterapeutas no podemos hacer nada directamente, pero sí podemos incidir en el resto de aspectos que os he comentado: desde mejorar la musculatura abdominal para agilizar la digestión estomacal a realizar maniobras de limpieza de vías respiratorias, trabajo postural... Y sobre todo, identificarlo y sospechar de su existencia para que el paciente o la familia (o nosotros mismos) se lo digan al médico y le haga la exploración y paute el tratamiento competente.

Tener en cuenta todo esto, también es tratar de forma global a nuestros pacientes...

Como de costumbre, están los comentarios a vuestra disposición para corregir, añadir, valorar lo que queráis.

¿Por qué no se enseña a los padres?

¿Cuántas veces os habéis encontrado con un paciente (niño o adulto) que os viene hasta arriba de mocarros y os dicen los padres (familiares o cuidadores en general) que está así constantemente?

Yo, que trabajo más con peques, muchas. Y no sólo mocos, sino estreñimiento y otras mil historias.

Y los padres (sé que no sólo son ellos los cuidadores, pero por no repetirme me referiré a ellos) no saben qué hacer, se resignan y se piensan que eso es normal. Evidentemente, no lo es. Sí nos molestamos en enseñarles a hacerle Vojta a su peque, pero no en otras cosas tan básicas como ayudarles a movilizar y expulsar secrecciones. Luego que la criatura tiene neumonías, deformidades torácicas, deformidades orales... Y todo el día en la consulta, claro.

Hoy no quiero hablar de lo que nos ahorraríamos enseñando a los padres y a los pacientes, quiero hablar de calidad de vida.

Pocos profesionales se molestan en enseñar cosas básicas para que mejore la calidad de vida de esa persona con discapacidad y su familia. Y hablo de cosas básicas, evidentemente no tienen por qué saber todas las implicaciones de cada técnica (o sí), porque para eso ya estamos nosotros.

Es taaaan básico y tan eficaz a la vez que no llego a comprender por qué no se hace. No olvidemos que tratamos con personas y que no sólo rehabilitamos, sino que tenemos que buscar y proporcionar la mayor calidad de vida posible para ellas y sus familias.

Ya no sólo deberíamos ser los profesionales los que dediquemos tiempo de nuestras sesiones a enseñar a los padres, sino que creo que sería muy productivo organizar escuelas de cuidadores con talleres en los que enseñar cosas tan básicas como las que comento.

¿Cuál es el mecanismo de Vojta?

Hola queridos amigos, queridas amigas y queridas familias. El otro día (sirva otro día para determinar un tiempo pasado próximo o no) alguien preguntaba en Twitter por la terapia Vojta y opiniones al respecto. Como todo el mundo insiste en que tengo que pasarme más por aquí, pues me dio la idea para escribir sobre ello.

Empecemos por el principio pero seamos breves:

La terapia Vojta la desarrolló un neuropediatra checo llamado Vaclav Vojta. Ya sabéis, la moda de poner tu nombre a tu invento.

La terapia Vojta, lo que es la intervención, no hablamos de valoración, consiste en lo que este señor llamó la reptación refleja y el volteo reflejo. Se coloca a la criatura en posición y se presionan unos puntos concretos, lo que acabará provocando el movimiento reflejo, tanto la reptación como el volteo, en función de lo que estemos trabajando en ese momento. Sin embargo, mientras estás presionando esos puntos hay que sujetar y oponer resistencia para conseguir el trabajo de la musculatura implicada.

Posición de partida de la reptación refleja

Posición de partida de la primera fase del volteo reflejo

Según Vojta, esos puntos que se presionan dan un estímulo de contracción y movimiento. Si no opusiésemos resistencia, provocaríamos el movimiento de forma automática. Pero nos interesa frenarlo para, como os decía antes, trabajar la musculatura implicada.

¡No me aplastes la cabecita!

Durante el tiempo de ocio y socialización del curso Movimiento y Dolor en Córdoba (de cañas, vamos) con Arturo Goicoechea estuvimos hablando sobre esta terapia, desconocida para él. Le comenté a grandes rasgos en qué consistía y me dió una idea de lo que venía yo un tiempo barruntando: probablemente la presión de los puntos no sea el motivo por el que reaccionan los pacientes, sino la resistencia que tienen que hacer para "escaparse" de ti. Es probable que los puntos que se presionan den un estímulo, sobre todo aquellos que simulan ser un punto de apoyo y pivotación, pero dudo hasta qué punto sea realmente el motivo por el que se produce el movimiento reflejo.

Aunque no conozcáis mucho la técnica, ¿qué opináis?

Robots, Daño Cerebral y Rehabilitación

El día 20 de junio, tuvo lugar una jornada-taller sobre robótica y rehabilitación de la mano en daño cerebral. Estaba organizado por la Red Menni de Daño Cerebral (soy muy fan) y Tyromotion, que venía a vendernos presentarnos uno de sus robots, el Amadeo.

Juan Ignacio Marín, Médico Rehabilitador de la Red Menni, nos estuvo sacando estudios sobre daño cerebral adquirido y la recuperación de la mano. Destacaba que sólo el 10% de los afectados por un ACV recupera la funcionalidad del miembro superior. A pesar de ello, gran parte de los demás consiguen cierto dominio en las AVDs (alabemos a los TOs). Resulta curioso que, prácticamente, los afectados por un ACV se dividan entre los que no consiguen nada de movilidad y/o función y los que la consiguen casi completamente, pero, sin embargo, apenas haya afectados que consigan algo. Es decir, o todo o nada. Por lo tanto, nuestro reto será conseguir al menos algo de movilidad/funcionalidad. Visto todo esto, no es de extrañar que tan sólo el 4% esté satisfecho con la recuperación del miembro superior.

Parece ser que si realizamos estimulación sensorial durante, al menos, una hora, favoreceremos la acción terapéutica posterior, ya que producimos una estimulación neuronal. No es que parezca ser, es que lo es, ya que hay experiencia y evidencia al respecto. Esto nos lleva a decir que la sensibilidad es la puerta de la excitabilidad. Todos sabemos lo ideal que sería tener tantísimo tiempo para tratar a nuestros pacientes, pero no es el caso. Aunque siempre podemos pedirles que durante la hora de antes de acudir a rehabilitación estimulen sensorialmente la mano. Juan Ignacio me comentaba en la pausa que ellos usan TENS en la zona del nervio mediano, pero sin llegar al umbral motor. 

El cerebro en particular y la naturaleza en general, tienden a economizar.: si algo no se usa, tiende a olvidarse. Esto es lo que nos pasa con la mano. Es otra de las razones por las que nos cuesta tanto recuperarla. Esto, sumado a que el tiempo de las sesiones de rehabilitación es escaso y limitado y tenemos que centrarnos en muchas cosas y no sólo específicamente en la mano. Además, al no haber una focalización en el tratamiento de la mano, suele producirse mayor frustración al no ver los avances tan rápidos como se desearía por parte del afectado. En un mundo ideal podríamos tener sesiones en las que se trabaje específicamente el miembro superior y otras en las que trabajemos el resto del cuerpo.

Juan Ignacio también nos presentó varios tipos y modelos de robots entre los que encontrábamos exoesqueletos y "end effector". Unos movían sólo un brazo y otros los dos (buscando la similitud con la mirror therapy), unos movían hombro, otros codo, etc. No voy a entrar a valoraros mucho más esto, rezad a San Google y él os guiará para encontrarlos.

Después de la charla introductoria, le tocó el turno a los trabajadores de la unidad de daño cerebral del hospital contarnos su experiencia con Amadeo. Nos dijeron que por cuestiones principalmente organizativas habían decidido que este robot lo usarían los Terapeutas Ocupacionales. 

Destacaron la adherencia al tratamiento, y la alta capacidad y tiempo de concentración, sobre todo de los niños; sin olvidar la motivación, algo que considero muy importante. Sin embargo, este robot en concreto no permite el movimiento de ABD-ADD de los dedos ni la flexoextensión ni oposición del pulgar. Esto último, para mí, de lo más importante que nos interesaría trabajar en la mano. Todo esto al margen de otros inconvenientes por el tamaño del aparato.

Amadeo permite el movimiento pasivo, asistido, activo y resistido. Todo ello acompañado con juegos que nos harán trabajar la dimensión espacial (muy importante en negligencias espaciales) y el aspecto cognitivo, ya que están especialmente diseñados para cuando existe tal deterioro.

Otra de las ventajas que destacan es que permite el trabajo del movimiento con feedback y feedfordward, algo de lo que nos hablaba hace no mucho @FisioAso en su blog.

En la modalidad de movimiento pasivo trabajan con ojos cerrados y ojos abiertos, en función de si quieren trabajar la propiocepción o la regulación del tono. Sin embargo, en la modalidad de movimiento activo buscan trabajar el control motor y la adquisición de destrezas.

Destacaron que la movilización pasiva repetitiva junto al biofeedback producía una mejora en los pacientes. A mí esto personalmente me hizo pensar. Estamos acostumbrados a hablar de movimiento, movimiento normal (a mí me gusta hablar de movimiento normalizado), movimiento funcional, objetivo en el movimiento, en definitiva, movimiento activo (aunque sea asistido) y con un objetivo. Hablamos de que el movimiento pasivo repetitivo no nos sirve. Pero, ¿no nos sirve para qué? Se supone que el movimiento pasivo no integra ni el movimiento ni el miembro en el esquema corporal ¿o sí? Yo ya me estoy haciendo el lío. Entiendo que el movimiento pasivo nos ayude a integrar en el esquema corporal por medio de la propiocepción (nos lo enseñaba ya Perfetti), pero no el movimiento. Por supuesto que primero tendremos que saber dónde está nuestra mano para después poder moverla. Ya no sé si hemos dejado de movilizar pasivamente porque no nos valía para nada, o si lo hemos dejado de hacer en beneficio de aprovechar el tiempo de las sesiones para trabajar otras cosas. ¿Entonces tenemos que volver al movimiento pasivo repetitivo?

Aquí tenéis el transcript de #roboticayrhb en el que @Fisiobell y yo tuiteamos el taller.

Éste es un vídeo que grabó @Fisiobell mientras yo, la más privilegiada, probaba el robot. Por cierto, mola un montón.

Aquí encontraréis un álbum con fotos sobre el juguetito de @Dc_menni

Siento hablar de referencias y no ponéroslas, pero no pude copiarlas.

Espero que Tyromotion nos agradezca la difusión y publicidad que le hemos hecho. Ellos verán cómo.

¿Cobrar a la familia y amigos?

A todos nos ha pasado, sobre todo cuando empezamos en esto de la fisioterapia, que nos hemos preguntado cuánto deberíamos cobrar por una sesión de fisioterapia. Preguntamos a otros fisios, miramos cuánto cobran las clínicas de la zona, etc.

Pero, por lo general, nuestros primeros clientes son familiares y/o amigos que quieren un masajito en la espalda. Y, claro, te da apuro cobrarles. Piensas: mi prima es informática, me ha arreglado el ordenador mil veces y nunca le he pagado nada; ha merendado en casa pero nada más ¿debería decirle que me pague por la sesión?

Precisamente sobre este tema tuve una discusión con mi padre (es nuestro deporte favorito), porque él le había dicho a un amigo suyo que si quería podía llamarme para tratarle y que si me llamaba ni se me ocurriese cobrarle nada. Le dije que no, que como mucho le haría precio, pero que yo gratis no trabajaba. Evidentemente fue aquí donde empezó la discusión.

Creo que es necesario que nos paguen por las sesiones de tratamiento que realizamos, aunque sea nuestra tía o nuestro mejor amigo. Es una forma de darle valor a nuestro trabajo. Desgraciadamente, vivimos en una sociedad en la que sólo tiene valor aquello que se paga y dentro de eso sólo es bueno lo que es caro.

Yo, por mi parte, a mi familia y a mis más mejores amigos les cobro la sesión.

Y, por supuesto, no cobro 10 míseros euros.

¿Vosotros?

Esta no es la típica entrada sobre Esclerosis Múltiple

Como de costumbre, nos acordamos de ciertas enfermedades y sus padecientes sólo en los días dedicadas a ellas. Días que no son de celebración, sino de reivindicación. ¡¿Quién narices va a celebrar padecer ninguna patología?!

Hoy, 30 de mayo, es el Día Mundial de la Esclerosis Múltiple. Enfermdad neurodegenerativa que afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Pero no quiero meterme demasiado en describirla ya que hay mucha información en Internet. Tampoco voy a escribir acerca de cómo podría ser el tratamiento fisioterapéutico, además de que sería muy abstracto ya que cada persona afectada es un mundo y diferente a las demás.

Quiero escribir una denuncia. 

Esta mañana, comentábamos en Twitter cuántos de nosotros habíamos tratado a alguna afectada (hablaré en femenino, pues son ellas quienes más lo padecen) y cuántas habían sido. Algunos comentaban que en 13 años sólo habían tratado a una persona, otros que incluso habiendo hecho prácticas en un servicio de neurología no habían visto a ninguna, y así sucesivamente. Podréis comprobar las respuestas a esos tuits que los demás hemos tenido una experiencia parecida.

Esto nos lleva a que, a pesar de haber tanta gente diagnosticada (en España ronda las 30.000 pero seguramente sean más), no pasan por el servicio de fisioterapia y cuando pasan es en etapas avanzadas de la enfermedad. ¿Qué es lo que pasa?

Sabemos que el Sistema Sanitario no da a basto y apenas trata a las personas con una patología crónica, degenerativa o no. Las personas con discapacidad al final están marginadas en la seguridad social. Una vergüenza. No obstante, también sabemos que la mayoría de los fisioterapeutas no ejercen en la pública. Pero es que las personas con EM, tampoco suelen acudir a fisioterapia de forma particular. Podemos pensar que es por desconocimiento.

Yo creo que no sólo hay desconocimiento, sino que podríamos encontrarnos ante algún tipo de negligencia por parte del personal sanitario de la pública. Me explico:

A finales del año pasado a una amiga, desafortunadamente, le diagnosticaron EM. Para empezar, el médico tampoco le explicó mucho de primeras. Ella (a partir de ahora E) a la segunda consulta llegó bastante más informada gracias a Internet. El médico le estuvo explicando en qué consistiría el tratamiento farmacológico únicamente. Después estuve preguntando a E sobre lo que le habían dicho en consulta y obviamente le pregunté por si le había dicho algo de fisioterapia (antes de la segunda consulta le comenté a E sobre la idoneidad de recibir fisio y que debía consultárselo al médico) y me contestó que no, que el médico le había dicho que hiciese vida normal.

Entiendo que E que acaba de ser diagnosticada no necesite fisioterapia como tal de momento, pero que ni siquiera el médico le haya hecho una recomendación para hacer algún tipo de ejercicio, como por ejemplo la natación -por aquello de evitar el calor- me pareció preocupante.

El caso de E no es el único. Como ella hay mucha gente que no recibe ni las pautas o recomendaciones a seguir, ni la información sobre qué profesionales pueden ayudar y retrasar la evolución de la patología.

El otro día, @palomap3 escribía en su blog sobre la desinformación de los pacientes con DCA. Esto es lo mismo. ¿Qué les pasa a los profesionales que no son profesionales? ¿Cuándo vamos a empezar a hacer lo mejor para el paciente y sus familias? Podremos tener la mejor tecnología del mundo para detectar las afecciones, pero si luego no hablamos francamente con las personas que las padecen no servirá de nada.

La Esclerosis Múltiple sólo es invisible para los médicos que no informan ni derivan a tiempo a otros profesionales.

¿Miedo a la caída?

Esta tarde, hablando con un paciente sobre su mieditis (inflamación del miedo) a caerse cuando anda se me ha encendido la bombilla.

Veamos, por una parte está la plasticidad neuronal y la representación del cuerpo en el cerebro, el cuerpo virtual. El cuerpo virtual puede verse modificado, sobre todo cuando hay una lesión. De esta manera, en el cuerpo virtual podríamos tener dos dedos unidos, por ejemplo, lo que afectaría a su movimiento disociado.

Bien, partiendo de esta base, se supone que cuando alguien tiene que usar muletas por un tiempo prolongado, su cuerpo virtual se distorsiona y aparecen las manos como punto de apoyo (si alguien tiene bibliografía al respecto, ruego que la aporte). Es en este punto donde se me enciende la bombilla.

Normalmente, cuando esa persona que ha tenido que usar muletas deja de usarlas puede tener mayor o menor miedo a caerse al dejarlas. Influye si la lesión fue por caída, si persiste dolor al apoyar, la edad... Pero ¿y si el mayor miedo a la caída viene por el cuerpo virtual que se ha alterado? Quiero decir que, quizá ese miedo, no es tal (en gran parte) sino el cerebro que no ha vuelto a darle al cuerpo virtual una información de que las manos han de manipular en vez de ser punto de apoyo; por lo tanto habría un sentimiento de inestabilidad porque únicamente se está apoyando el cuerpo real en los pies.

Extraída de ionesdeisota.blogspot.com

¿Qué opináis? ¿Sabéis si hay bibliografía al respecto?

*Edito: en las personas con daño cerebral congénito ¿podría ser esta la causa de una mieditis a la caída cuando se deja el andador o el bastón?