Neuropediatría, memoria del dolor y punción seca

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. Hoy he estado poniéndome un poco al día con la blogosfera, ya que tenía (y sigo teniendo) muchas lecturas pendientes. Una de las que he leído hoy ha sido la entrada en Edupain “Memorias del dolor infantil”. Mientras iba leyendo, me iba acordando de un pequeño debate que tuvimos en el grupo de FB deNeurorehabilitación hablando de punción seca en niños. Y me ha hecho pensar; es lo que tiene el dospuntocerismo.

Ese día comentábamos la idoneidad o no de aplicar punción seca en niños con patología neurológica. Si, dependiendo de la edad, el nivel cognitivo de un niño nos impide explicarle los aspectos de una patología y los aspectos y razones de un tratamiento, cuando nos encontramos con una patología neurológica esto se acentúa. Por lo tanto, una intervención desagradable como es la punción seca, será difícil.

Ahora, si el cerebro de un niño sin patología neurológica crea una memoria del dolor, cabe esperar que un niño con patología también. Pero, ¿será igual? Eso espero que Carlos u otra persona se atreva a responderlo. 

Partiendo de la idea de que la memoria del dolor será similar en ambas situaciones y, sin querer meterme en cómo abordar posteriormente esa memoria del dolor, planteo: 

La punción seca, a pesar de estar en vías de investigación, parece que se puede posicionar como clara alternativa a la infiltración de toxina botulínica para en tratamiento de la espasticidad. La toxina botulínica tiene un efecto medio de unos 3 meses y sin embargo, la punción seca, según el caso, iría de una semana a un mes (según mi experiencia clínica). Por lo tanto, cabría pensar que, en el caso de pinchar (punción seca) tengamos que hacerlo con más frecuencia.

Después de este planteamiento, mi pensamiento que creo que hay que tener en cuenta, si no se hace ya, a la hora de decidir si pinchar o infiltrar, es si esa memoria del dolor va a influir en el tratamiento de nuestros niños con patología neurológica o no y si esa influencia puede inclinar la balanza de nuestra decisión.

¿Vosotros qué opináis?

Cuestión de prioridades

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. Después de unas merecidas vacaciones y un cambio de trabajo y de ciudad, vuelvo a la, no tan vieja, costumbre de escribir en este blog.

Como decía he cambiado de trabajo. Antes estaba en una asociación en la que todos los usuarios padecían alguna patología neurológica congénita  y ahora estoy en un centro de daño cerebral donde prácticamente todos los pacientes tienen Daño Cerebral Adquirido (DCA). Es decir, antes trabajaba sobre todo con niños y adolescentes y ahora trabajo sobre todo con gente de mediana edad en adelante. 

El trabajo es diferente. Y, al parecer, los objetivos también. Me explico: creo que todos tenemos claro que lo primordial es conseguir el mayor grado de autonomía posible, tanto en los desplazamientos, como en las AVD. Sin embargo, las prioridades en los grados de autonomía parece que sean diferentes en pediatría y en DCA. En pediatría el objetivo es alcanzar el mayor desarrollo psicomotor posible, con la autonomía que conlleve cada grado. En muchos casos, la deambulación es algo que ni siquiera se plantea y nos centramos más en trabajar otras formas de desplazarse y una adaptación a las AVD. Sin embargo, cuando trabajamos con adultos con DCA, esto, al menos desde el área de fisioterapia, parece que cambia y se prioriza la deambulación, aunque sólo sea en la sala y con ayuda durante unos metros, frente a otro tipo de hitos motores o la funcionalidad del miembro superior pléjico (en hemiplejias, que es lo más frecuente). 

No sé si esto lo habéis visto en más sitios o sólo lo he comprobado yo. Ya no sé si es algo que asumimos los profesionales pensando que será mejor trabajar la deambulación ya que “con ese brazo poco se puede hacer y el poco tiempo que tengo prefiero aprovecharlo de otra forma”, si es una exigencia de los pacientes, si es una exigencia de la familia… Seguramente sea un poco todo, pero no sé en qué porcentaje cada uno de los factores.

¿Vosotros también habéis observado y/o caído en esto?

PD: Mi nuevo trabajo me gusta mucho

¿Cuál es el mecanismo de Vojta?

Hola queridos amigos, queridas amigas y queridas familias. El otro día (sirva otro día para determinar un tiempo pasado próximo o no) alguien preguntaba en Twitter por la terapia Vojta y opiniones al respecto. Como todo el mundo insiste en que tengo que pasarme más por aquí, pues me dio la idea para escribir sobre ello.

Empecemos por el principio pero seamos breves:

La terapia Vojta la desarrolló un neuropediatra checo llamado Vaclav Vojta. Ya sabéis, la moda de poner tu nombre a tu invento.

La terapia Vojta, lo que es la intervención, no hablamos de valoración, consiste en lo que este señor llamó la reptación refleja y el volteo reflejo. Se coloca a la criatura en posición y se presionan unos puntos concretos, lo que acabará provocando el movimiento reflejo, tanto la reptación como el volteo, en función de lo que estemos trabajando en ese momento. Sin embargo, mientras estás presionando esos puntos hay que sujetar y oponer resistencia para conseguir el trabajo de la musculatura implicada.

Posición de partida de la reptación refleja

Posición de partida de la primera fase del volteo reflejo

Según Vojta, esos puntos que se presionan dan un estímulo de contracción y movimiento. Si no opusiésemos resistencia, provocaríamos el movimiento de forma automática. Pero nos interesa frenarlo para, como os decía antes, trabajar la musculatura implicada.

¡No me aplastes la cabecita!

Durante el tiempo de ocio y socialización del curso Movimiento y Dolor en Córdoba (de cañas, vamos) con Arturo Goicoechea estuvimos hablando sobre esta terapia, desconocida para él. Le comenté a grandes rasgos en qué consistía y me dió una idea de lo que venía yo un tiempo barruntando: probablemente la presión de los puntos no sea el motivo por el que reaccionan los pacientes, sino la resistencia que tienen que hacer para "escaparse" de ti. Es probable que los puntos que se presionan den un estímulo, sobre todo aquellos que simulan ser un punto de apoyo y pivotación, pero dudo hasta qué punto sea realmente el motivo por el que se produce el movimiento reflejo.

Aunque no conozcáis mucho la técnica, ¿qué opináis?

Echando un ojo a los peques II

Bueno, lo prometido es deuda. Continuamos con la segunda parte de los Movimientos Generales. Hoy hablaremos de su valor predictivo.

Antes de empezar, si no sabes de qué estamos hablando, échale un ojo a esto.

Resulta que los Movimientos Generales (GM, para continuar con la nomenclatura del post anterior) se han clasificado según su calidad de la siguiente manera:

• Normales óptimos; son abundantes, variables y complejos. Son fluidos. Son raros, ya que aparecen en el 10-20% de los niños de tres meses.
• Normales subóptimos: son variables y complejos de forma suficiente, pero no son fluidos. Son los que presentan la mayoría de los niños.
• Levemente anormales: son variables y complejos de forma insuficiente y tampoco son fluidos.
• Totalmente anormales: virtualmente están desprovistos de complejidad, variación y fluidez. 
•  

En la práctica, los únicos patrones que se consideran patológicos son los espasmódicos-sincrónicos. Si un niño, de forma ocasional, muestra movimientos de este tipo dentro de un repertorio en el que suele exhibir cierto grado de variación y complejidad se considera que tiene GM levemente anormales.

Entrando en el valor predictivo de los GM, sabed que la mayoría de estudios que hay sobre el tema demuestran fiabilidad para predecir parálisis cerebral (PC-que no es Personal Computer-) en prematuros. Los principales predictores de PC espástica son: movimientos espasmódicos-sincronicos continuados durante varias semanas y la ausencia de movimientos fidgety. Cuanto antes aparezcan los GM espasmódicos-sincrónicos, peores serán las alteraciones motoras. Sin embargo, si los espasmódicos-sincrónicos se siguen de movimientos fidgety normales, el desarrollo neurológico debería ser normal.

Los patrones anormales de GM incluso son capaces de predecir el tipo de PC. Podemos ser capaces de diferenciar entre una posterior diplejia espástica o una tetraplejia. En ambas aparecen los espasmódicos-sincrónicos, pero de diferente manera. En los casos de diplejia, el patrón aparece de forma más tardía y tiene un período de menor duración que en los casos de tetraplejia. Además, se acompañan de otros movimientos espontáneos segmentarios; si éstos estaban presentes frecuentemente en los miembros superiores, con mayor probabilidad se desarrolla diplejia.

Por otra parte, también se observan signos tempranos de hemiplejia. En este caso, los GM que se observan son espasmódicos-sincrónicos bilaterales o presentan un pobre repertorio seguido de ausencia de movimientos fidgety. El primer signo asimétrico, independientemente de la posición de la cabeza, son los movimientos espontáneos segmentarios, que se encuentran reducidos o ausentes en el lado contralateral de la lesión. La asimetría en niños prematuros se presenta desde el tercer mes; en niños a término con lesión neonatal desde el segundo mes.

Otro tipo de PC que es capaz de predecir es la discinética. Hasta el segundo mes de vida, el niño que posteriormente desarrollará discinesias muestra un pobre repertorio, movimientos de brazos en círculos y extensión de los dedos. Característicamente, estos movimientos anormales de brazos y dedos permanecen al menos hasta los 5 meses. Los movimientos anormales de brazos en círculos unilaterales o bilaterales son monótonos, seguidos de lentas rotaciones desde el hombro. La monotonía en la velocidad y amplitud es la mayor característica de estos movimientos. Desde los 3 meses en adelante, se observa una ausencia de movimientos hacia la línea media, particularmente el contacto pie con pie. Común a los casos de espasticidad y discinesias es la ausencia de movimientos fidgety y antigravitatorios.

Por otra parte, se han realizado estudios para validar la observación de los GM como predictores de otras patologías y déficits pero con menor éxito.

La literatura habla de déficits neurológicos menores (DNM), trastornos del espectro autista (TEA), trastornos de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), disfunciones motoras leves o desarrollo mental.

 Por DNM se entienden alteraciones de la coordinación motora, sincinesias, disdiadococinesia, reflejos anormales, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada, dificultades del reconocimiento de derecha e izquierda, entre otros. Los DNM podrían ser pronosticados con patrones de GM levemente anormales. Aunque no está del todo claro cómo habrían de ser estos movimientos ni en cantidad ni en calidad para tener la especificidad de pronosticar el posterior desarrollo de una alteración concreta. Lo único que se describe es que carecen de fluidez, aunque presentan cierta complejidad y variación y que, de forma aislada, aparecen movimientos espasmódicos-sincrónicos. Los niños que presentan movimientos totalmente anormales y que no desarrollan PC, tienen a desarrollar DNM, TDAH o problemas cognitivos. Aunque no hay consenso respecto a la validez y especificidad predictiva de los GM para estos trastornos.

 Hasta aquí todo muy bonito. Peeeeeero...

Cada recién nacido tiene su estilo personal de movimiento, por lo que hay que describir la acción motora caso por caso.

Y, (como decía mi profe de Lengua) para más inri, no hay un protocolo estandarizado para la evaluación de los movimientos, que yo sepa. Bueno, en dos de los artículos encontré sendas tablas de valoración, pero eran diferentes por lo que no sé si alguna de las dos está valiadada. Os pongo la que a mi parecer es más completa, quizá porque incluye un sistema de puntuación y observa más características de los movimientos espontáneos:

Espero que los autores no tengan problemas por que lo ponga. Y si no da igual, compartir es vivir.

Lo ideal es dejar a la criatura despierta y alerta tumbada y salir de la habitación y mientras se graba con una cámara. Con 5 ó 10 minutos debería de bastar. Teniendo el vídeo que podemos ver tantas veces como nos haga falta, se analizarían las características del movimiento para clasificarlo y así determinar el riesgo de desarrollar algún tipo de patología.

Para concluir, y como de costumbre, decir que hacen falta más estudios para comprobar el valor predictivo de la observación de los GM, sobre todo en aquello que no sea PC.

Bueno, por si no se ha notado todavía, todo esto forma parte del Trabajo de Fin de Máster que tuve que hacer hace un par de años.

Echando un ojo a los peques I

Desde hace poco tiempo estoy trabajando con peques con afectación neurológica. A algunos se les ha detectado antes y a otros depués. Muchos profesionales coincidimos en que la valoración neurológica que se hace a los recién nacidos en muchos casos se queda corta, lo que impide detectar de forma precoz alteraciones neurológicas para su, también precoz, tratamiento. No voy a hablaros de lo conveniente de lo precoz del tratamiento porque es algo que ya sabemos todos, bueno, excepto los políticos que se empeñan en la reducción de la cartera de servicios y las dichosas listas de espera, pero eso es otra historia.

En este aspecto, hoy os quiero presentar una forma de evaluación que no sé si conoceréis. Es la valoración de los llamados Movimientos Generales (General Movements en inglés, abreviado GM -que no es General Motors-). Bien, pues resulta que el Sistema Nervioso inmaduro genera endógenamente un abanico de patrones motores sin ser provocados por aferencias sensoriales específicas, es decir, cuando el niño está a su rollo. Se les denomina también movimientos espontáneos. Un tal Prechtl fue el que comenzó a observarlos en fetos, niños prematuros y niños a término. A raíz de eso propuso un novedoso abordaje para efectuar la valoración neurológica del bebé en sus primeros momentos de vida. De todos los movimientos espontáneos, Prechtl escogió unos en concreto ya que involucraban a todo el cuerpo, poseen una alta complejidad, una larga duración y ocurren frecuentemente.

Desde el nacimiento se diferencian etapas con características neurológicas diferentes y correspondientes al grado de desarrollo y a la vulnerabilidad del tejido nervioso. Por eso, cualquier examen neurológico requiere adaptar el diagnóstico a la edad. El método que propuso Prechtl posee esa especifidad de la edad y adaptación ontogénica.

Los GM, que son los que eligió para valorar, son secuencias variables en las que se involucran brazos, piernas, cuello y tronco. Van aumentando y disminuyendo en intensidad, fuerza y velocidad.

Durante la gestación estos movimientos se denominan movimientos fetales. Aparecen en torno a las 9-12 semanas y se mantienen hasta las 30-35 semanas. Si el niño prematuro naciese antes de que los movimientos fetales desaparezcan, es previsible que en la vida extrauterina se mantengan hasta las semanas de gestación indicadas.

En torno a la semana 35 de gestación aparecen los movimientos serpenteantes (writhing). Estos movimientos tienden a desaparecer en torno a la semana 45 postmenstrual* o 5º postérmino. En estas últimas semanas en que comienzan a desaparecer los movimientos serpenteantes, se solapan con el inicio de los movimientos fidgety.

Los movimientos enredadores o fidgety se instauran en torno a la 10ª semana postérmino (50ª semana postmenstrual). En torno a la 15ª semana postérmino, estos movimientos se solapan con los movimientos intencionales y antigravitatorios incipientes.

Por lo tanto, un niño pretérmino seguiría esta cronología y un niño a término deberá seguirla a partir de su edad de gestación o semana postmenstrual en que nace.

Los movimientos fetales, en su conjunto, son movimientos que preparan para el parto y la vida extrauterina. Entre ellos se encuentran bostezos, movimientos de succión, fasciculaciones... Por lo tanto hay que diferenciar estos movimientos de los que tienen valor diagnóstico. En este sentido, los GM involucran rotaciones en el eje de las extremidades e implican cambios suaves en la dirección de los movimientos. Da la sensación de elegancia, fluidez y complejidad.

Por su parte, los movimientos serpenteantes se asemejan a los movimientos fetales. Tienen una amplitud de pequeña a moderada y una morfología elipsoide, lo que les confiere el aspecto serpenteante. El aspecto tónico tanto en los fetales como en los serpenteantes en los niños pretérmino es similar, sin embargo la duración de los primeros es mayor.

Los movimientos enredadores son de pequeña amplitud, moderada velocidad y variable aceleración en todas las partes del cuerpo y en todas las direcciones continuamente. El carácter tónico que existía antes ahora va desapareciendo.

Vaaaale, vaaaale, ya os lo pongo para que veáis cómo son... Ahí va una de fidgety normales

Ya sé que no se ve muy bien, pero es lo único que tenía. ¿Os hacéis la idea?

Obviamente, estos movimientos se producen cuando el niño está despierto y en estado de alerta, pero, como os he dicho antes, cuando no hay ningún estímulo externo.

Se ha comprobado que los GM cambian su calidad si el Sistema Nervioso está dañado. Se cree que la calidad de los GM está modulada por la intervención de las vías corticoespinales o reticuloespinales, por lo tanto, si hubiese alguna afección en estas estructuras se afectaría el movimiento. También existe la hipótesis de que el cerebelo está relacionado con esa calidad, sobre todo a los tres meses de edad corregida en niños prematuros. De esta manera, si hubiese alguna afectación neurológica, los GM perden su complejidad y variabilidad o tienen un repertorio pobre. Se les denomina, entonces, espasmódicos-sincrónicos (cramped-synchronized) o caóticos, cuando ocurren en la etapa de los serpenteantes. Si ocurre en la etapa de los enredadores, serán anormales o estarán ausentes.

• Pobre repertorio: la secuencia de los sucesivos componentes del movimiento es monótona y el movimiento de las diferentes partes del cuerpo no ocurre con la misma complejidad que en los normales. Cuando llega la etapa fidgety serán sustituidos por movimientos normales, anormales o directamente no existirán. Tienen un valor predictivo bajo.
• Espasmódicos-sincrónicos: aparecen rígidos y faltos del carácter suave y fluido. Todos los músculos de extremidades y tronco se contraen y relajan casi simultáneamente.
• Caóticos: tienen una gran amplitud, pero tienen un orden caótico y nula fluidez o suavidad. Parecen desiguales y bruscos. A menudo se convierten en espasmódicos-sincrónicos unas semanas después.
• Fidgety anormales: son raros. Se asemejan a los normales, pero su amplitud, velocidad y sacudidadas son exageradas.
• Ausencia de fidgety: es cuando no hay movimientos de este tipo desde las 9 a las 20 semanas postérmino, aunque sí existen otros movimientos espontáneos. Si el niño ha mostrado movimientos espasmódicos-sincrónicos, es muy probable que haya ausencia de movimientos fidgety.

Venga, va, otro gif cutre-molón. Este de movimientos anormales

El carácter anormal del movimiento se refleja en la falta de variación, dando la falsa impresión de que apenas se mueve.

Y hasta aquí la lección de hoy. El próximo día hablaremos de su valor predictivo.

*No sé si en España se usará mucho el término postmenstrual para determinar la edad gestacional. Aquí es interesante calcularlo así para ver cuándo tiene que aparecer cada movimiento.


**Para los amantes de la evidencia: de todo esto hay bibliografía. Es más, de esos artículos he sacado las imágenes.