Echando un ojo a los peques II

Bueno, lo prometido es deuda. Continuamos con la segunda parte de los Movimientos Generales. Hoy hablaremos de su valor predictivo.

Antes de empezar, si no sabes de qué estamos hablando, échale un ojo a esto.

Resulta que los Movimientos Generales (GM, para continuar con la nomenclatura del post anterior) se han clasificado según su calidad de la siguiente manera:

• Normales óptimos; son abundantes, variables y complejos. Son fluidos. Son raros, ya que aparecen en el 10-20% de los niños de tres meses.
• Normales subóptimos: son variables y complejos de forma suficiente, pero no son fluidos. Son los que presentan la mayoría de los niños.
• Levemente anormales: son variables y complejos de forma insuficiente y tampoco son fluidos.
• Totalmente anormales: virtualmente están desprovistos de complejidad, variación y fluidez. 
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En la práctica, los únicos patrones que se consideran patológicos son los espasmódicos-sincrónicos. Si un niño, de forma ocasional, muestra movimientos de este tipo dentro de un repertorio en el que suele exhibir cierto grado de variación y complejidad se considera que tiene GM levemente anormales.

Entrando en el valor predictivo de los GM, sabed que la mayoría de estudios que hay sobre el tema demuestran fiabilidad para predecir parálisis cerebral (PC-que no es Personal Computer-) en prematuros. Los principales predictores de PC espástica son: movimientos espasmódicos-sincronicos continuados durante varias semanas y la ausencia de movimientos fidgety. Cuanto antes aparezcan los GM espasmódicos-sincrónicos, peores serán las alteraciones motoras. Sin embargo, si los espasmódicos-sincrónicos se siguen de movimientos fidgety normales, el desarrollo neurológico debería ser normal.

Los patrones anormales de GM incluso son capaces de predecir el tipo de PC. Podemos ser capaces de diferenciar entre una posterior diplejia espástica o una tetraplejia. En ambas aparecen los espasmódicos-sincrónicos, pero de diferente manera. En los casos de diplejia, el patrón aparece de forma más tardía y tiene un período de menor duración que en los casos de tetraplejia. Además, se acompañan de otros movimientos espontáneos segmentarios; si éstos estaban presentes frecuentemente en los miembros superiores, con mayor probabilidad se desarrolla diplejia.

Por otra parte, también se observan signos tempranos de hemiplejia. En este caso, los GM que se observan son espasmódicos-sincrónicos bilaterales o presentan un pobre repertorio seguido de ausencia de movimientos fidgety. El primer signo asimétrico, independientemente de la posición de la cabeza, son los movimientos espontáneos segmentarios, que se encuentran reducidos o ausentes en el lado contralateral de la lesión. La asimetría en niños prematuros se presenta desde el tercer mes; en niños a término con lesión neonatal desde el segundo mes.

Otro tipo de PC que es capaz de predecir es la discinética. Hasta el segundo mes de vida, el niño que posteriormente desarrollará discinesias muestra un pobre repertorio, movimientos de brazos en círculos y extensión de los dedos. Característicamente, estos movimientos anormales de brazos y dedos permanecen al menos hasta los 5 meses. Los movimientos anormales de brazos en círculos unilaterales o bilaterales son monótonos, seguidos de lentas rotaciones desde el hombro. La monotonía en la velocidad y amplitud es la mayor característica de estos movimientos. Desde los 3 meses en adelante, se observa una ausencia de movimientos hacia la línea media, particularmente el contacto pie con pie. Común a los casos de espasticidad y discinesias es la ausencia de movimientos fidgety y antigravitatorios.

Por otra parte, se han realizado estudios para validar la observación de los GM como predictores de otras patologías y déficits pero con menor éxito.

La literatura habla de déficits neurológicos menores (DNM), trastornos del espectro autista (TEA), trastornos de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), disfunciones motoras leves o desarrollo mental.

 Por DNM se entienden alteraciones de la coordinación motora, sincinesias, disdiadococinesia, reflejos anormales, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada, dificultades del reconocimiento de derecha e izquierda, entre otros. Los DNM podrían ser pronosticados con patrones de GM levemente anormales. Aunque no está del todo claro cómo habrían de ser estos movimientos ni en cantidad ni en calidad para tener la especificidad de pronosticar el posterior desarrollo de una alteración concreta. Lo único que se describe es que carecen de fluidez, aunque presentan cierta complejidad y variación y que, de forma aislada, aparecen movimientos espasmódicos-sincrónicos. Los niños que presentan movimientos totalmente anormales y que no desarrollan PC, tienen a desarrollar DNM, TDAH o problemas cognitivos. Aunque no hay consenso respecto a la validez y especificidad predictiva de los GM para estos trastornos.

 Hasta aquí todo muy bonito. Peeeeeero...

Cada recién nacido tiene su estilo personal de movimiento, por lo que hay que describir la acción motora caso por caso.

Y, (como decía mi profe de Lengua) para más inri, no hay un protocolo estandarizado para la evaluación de los movimientos, que yo sepa. Bueno, en dos de los artículos encontré sendas tablas de valoración, pero eran diferentes por lo que no sé si alguna de las dos está valiadada. Os pongo la que a mi parecer es más completa, quizá porque incluye un sistema de puntuación y observa más características de los movimientos espontáneos:

Espero que los autores no tengan problemas por que lo ponga. Y si no da igual, compartir es vivir.

Lo ideal es dejar a la criatura despierta y alerta tumbada y salir de la habitación y mientras se graba con una cámara. Con 5 ó 10 minutos debería de bastar. Teniendo el vídeo que podemos ver tantas veces como nos haga falta, se analizarían las características del movimiento para clasificarlo y así determinar el riesgo de desarrollar algún tipo de patología.

Para concluir, y como de costumbre, decir que hacen falta más estudios para comprobar el valor predictivo de la observación de los GM, sobre todo en aquello que no sea PC.

Bueno, por si no se ha notado todavía, todo esto forma parte del Trabajo de Fin de Máster que tuve que hacer hace un par de años.

Echando un ojo a los peques I

Desde hace poco tiempo estoy trabajando con peques con afectación neurológica. A algunos se les ha detectado antes y a otros depués. Muchos profesionales coincidimos en que la valoración neurológica que se hace a los recién nacidos en muchos casos se queda corta, lo que impide detectar de forma precoz alteraciones neurológicas para su, también precoz, tratamiento. No voy a hablaros de lo conveniente de lo precoz del tratamiento porque es algo que ya sabemos todos, bueno, excepto los políticos que se empeñan en la reducción de la cartera de servicios y las dichosas listas de espera, pero eso es otra historia.

En este aspecto, hoy os quiero presentar una forma de evaluación que no sé si conoceréis. Es la valoración de los llamados Movimientos Generales (General Movements en inglés, abreviado GM -que no es General Motors-). Bien, pues resulta que el Sistema Nervioso inmaduro genera endógenamente un abanico de patrones motores sin ser provocados por aferencias sensoriales específicas, es decir, cuando el niño está a su rollo. Se les denomina también movimientos espontáneos. Un tal Prechtl fue el que comenzó a observarlos en fetos, niños prematuros y niños a término. A raíz de eso propuso un novedoso abordaje para efectuar la valoración neurológica del bebé en sus primeros momentos de vida. De todos los movimientos espontáneos, Prechtl escogió unos en concreto ya que involucraban a todo el cuerpo, poseen una alta complejidad, una larga duración y ocurren frecuentemente.

Desde el nacimiento se diferencian etapas con características neurológicas diferentes y correspondientes al grado de desarrollo y a la vulnerabilidad del tejido nervioso. Por eso, cualquier examen neurológico requiere adaptar el diagnóstico a la edad. El método que propuso Prechtl posee esa especifidad de la edad y adaptación ontogénica.

Los GM, que son los que eligió para valorar, son secuencias variables en las que se involucran brazos, piernas, cuello y tronco. Van aumentando y disminuyendo en intensidad, fuerza y velocidad.

Durante la gestación estos movimientos se denominan movimientos fetales. Aparecen en torno a las 9-12 semanas y se mantienen hasta las 30-35 semanas. Si el niño prematuro naciese antes de que los movimientos fetales desaparezcan, es previsible que en la vida extrauterina se mantengan hasta las semanas de gestación indicadas.

En torno a la semana 35 de gestación aparecen los movimientos serpenteantes (writhing). Estos movimientos tienden a desaparecer en torno a la semana 45 postmenstrual* o 5º postérmino. En estas últimas semanas en que comienzan a desaparecer los movimientos serpenteantes, se solapan con el inicio de los movimientos fidgety.

Los movimientos enredadores o fidgety se instauran en torno a la 10ª semana postérmino (50ª semana postmenstrual). En torno a la 15ª semana postérmino, estos movimientos se solapan con los movimientos intencionales y antigravitatorios incipientes.

Por lo tanto, un niño pretérmino seguiría esta cronología y un niño a término deberá seguirla a partir de su edad de gestación o semana postmenstrual en que nace.

Los movimientos fetales, en su conjunto, son movimientos que preparan para el parto y la vida extrauterina. Entre ellos se encuentran bostezos, movimientos de succión, fasciculaciones... Por lo tanto hay que diferenciar estos movimientos de los que tienen valor diagnóstico. En este sentido, los GM involucran rotaciones en el eje de las extremidades e implican cambios suaves en la dirección de los movimientos. Da la sensación de elegancia, fluidez y complejidad.

Por su parte, los movimientos serpenteantes se asemejan a los movimientos fetales. Tienen una amplitud de pequeña a moderada y una morfología elipsoide, lo que les confiere el aspecto serpenteante. El aspecto tónico tanto en los fetales como en los serpenteantes en los niños pretérmino es similar, sin embargo la duración de los primeros es mayor.

Los movimientos enredadores son de pequeña amplitud, moderada velocidad y variable aceleración en todas las partes del cuerpo y en todas las direcciones continuamente. El carácter tónico que existía antes ahora va desapareciendo.

Vaaaale, vaaaale, ya os lo pongo para que veáis cómo son... Ahí va una de fidgety normales

Ya sé que no se ve muy bien, pero es lo único que tenía. ¿Os hacéis la idea?

Obviamente, estos movimientos se producen cuando el niño está despierto y en estado de alerta, pero, como os he dicho antes, cuando no hay ningún estímulo externo.

Se ha comprobado que los GM cambian su calidad si el Sistema Nervioso está dañado. Se cree que la calidad de los GM está modulada por la intervención de las vías corticoespinales o reticuloespinales, por lo tanto, si hubiese alguna afección en estas estructuras se afectaría el movimiento. También existe la hipótesis de que el cerebelo está relacionado con esa calidad, sobre todo a los tres meses de edad corregida en niños prematuros. De esta manera, si hubiese alguna afectación neurológica, los GM perden su complejidad y variabilidad o tienen un repertorio pobre. Se les denomina, entonces, espasmódicos-sincrónicos (cramped-synchronized) o caóticos, cuando ocurren en la etapa de los serpenteantes. Si ocurre en la etapa de los enredadores, serán anormales o estarán ausentes.

• Pobre repertorio: la secuencia de los sucesivos componentes del movimiento es monótona y el movimiento de las diferentes partes del cuerpo no ocurre con la misma complejidad que en los normales. Cuando llega la etapa fidgety serán sustituidos por movimientos normales, anormales o directamente no existirán. Tienen un valor predictivo bajo.
• Espasmódicos-sincrónicos: aparecen rígidos y faltos del carácter suave y fluido. Todos los músculos de extremidades y tronco se contraen y relajan casi simultáneamente.
• Caóticos: tienen una gran amplitud, pero tienen un orden caótico y nula fluidez o suavidad. Parecen desiguales y bruscos. A menudo se convierten en espasmódicos-sincrónicos unas semanas después.
• Fidgety anormales: son raros. Se asemejan a los normales, pero su amplitud, velocidad y sacudidadas son exageradas.
• Ausencia de fidgety: es cuando no hay movimientos de este tipo desde las 9 a las 20 semanas postérmino, aunque sí existen otros movimientos espontáneos. Si el niño ha mostrado movimientos espasmódicos-sincrónicos, es muy probable que haya ausencia de movimientos fidgety.

Venga, va, otro gif cutre-molón. Este de movimientos anormales

El carácter anormal del movimiento se refleja en la falta de variación, dando la falsa impresión de que apenas se mueve.

Y hasta aquí la lección de hoy. El próximo día hablaremos de su valor predictivo.

*No sé si en España se usará mucho el término postmenstrual para determinar la edad gestacional. Aquí es interesante calcularlo así para ver cuándo tiene que aparecer cada movimiento.


**Para los amantes de la evidencia: de todo esto hay bibliografía. Es más, de esos artículos he sacado las imágenes.