Fisioterapia digestiva

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. No es que haya surgido una nueva especialidad en fisioterapia, no preocuparse. Simplemente hoy quiero hablaros de la importancia del aparato digestivo tanto en su papel de causante como en su papel de afectado (consecuencia). Principalmente hablaremos partiendo de una base de afectación neurológica, aunque en muchas ocasiones sería aplicable a cualquier otro caso.

No quiero entrar a explicar cóoomo funciona el aparato digestivo, pero sí quiero recordar varios aspectos importantes a tener en cuenta:

• El aparato digestivo comienza en la boca.
• Los órganos que lo componen tienen musculatura lisa y, por lo tanto, movimiento involuntario.
• Durante un tramo, comparte tracto con el aparato respiratorio.
• El esófago atraviesa el diafragma.

Recuerdo anatómico

Empecemos por cómo se afecta el aparato digestivo, ya que esta afectación es la que normalmente provoca que se afecten otras estructuras o funciones.

Bien, en afectación neurológica solemos encontrarnos con mala digestión, estreñimiento o reflujo gastroesofágico (RGE) entre otros. Todo ello originado o amplificado -en el caso del RGE, que requerirá mención especial más adelante- por falta de movilidad en general, por debilidad de la pared abdominal o por un incorrecto funcionamiento del diafragma, principalmente. Aunque es obvio, tengo que recordarlo: el movimiento de la musculatura del estómago e intestinos -peristaltismo- no es suficiente para una correcta digestión, por eso necesitamos la contracción de la musculatura abdominal y la correcta contracción del diafragma -descenso- para favorecerlos. De esta manera tendremos que intentar que la persona se mueva todo lo que pueda dentro de sus posibilidades, así como trabajar la musculatura abdominal. Sin olvidarnos, claro, de la respiración para un buen movimiento del diafragma: evitaremos la respiración paradójica y reeducaremos el patrón en la medida de lo posible. Y siempre podremos ayudar a la evacuación con masaje en la pared abdominal.

*Truco: si el ombligo NO está hundido significará que la musculatura abdominal es débil.

Como os comentaba, el RGE necesita una mención especial. No está provocado por una debilidad de la musculatura abdominal, pero sí puede verse afectado por ella, ya que la digestión en el estómago será más lenta y al estar más tiempo la comida en él, habrá más episodios de RGE. El RGE también puede verse acentuado por un peristaltismo esofágico ineficaz, algo que será relativamente frecuente cuando hay una lesión cerebral. Por otra parte, la existencia de una hernia de hiato predispone a padecerlo.

El RGE se produce por el mal cierre del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), que es quien mantiene la presión intraestomacal durante la digestión. Al no cerrar bien, el contenido del estómago, ácidos incluidos, suben por el esófago. Tenemos que diferenciar entre el RGE de tercio inferior -del esófago-, que es el que nos produce la sensación de acidez o ardor, del de tercio medio y tercio superior, que son los que pueden llegar a comprometer la vía aérea. Éstes es uno de los puntos importantes donde quería llegar.

El RGE puede refluir ácido, pero también alimento. Si es fuerte y asciende lo suficiente por el esófago, puede llegar a la glotis y colarse por la tráquea hacia los pulmones. Es lo que se llama una aspiración o broncoaspiración: una de las consecuencias de la afectación del aparato digestivo. Las aspiraciones en alguien con tos efectiva no tendrían por qué ser un gran problema, pero estamos hablando de patología neurológica, donde esta tos no suele serlo, por lo que se podrá desarrollar una neumonía por aspiración y todo lo que ello conlleva. Por otra parte, aunque no se produzca aspiración, el ácido puede provocar irritación y el consecuente broncoespasmo. Todo esto, además de la dificultad respiratoria propia, supondrá una mayor secrección de mucosidad. Esta mucosidad no se movilizará y esputará de forma correcta y, en parte, acabará yendo hacia el tracto digestivo. Si la mucosidad se acumula en las paredes del esófago, impedirá que éste detecte el bolo alimenticio descendiendo por él y, por lo tanto, no habrá movimientos peristálticos; ídem con el estómago. La pescadilla que se muerde la cola, vamos.

Otro de los puntos importantes de las consecuencias del RGE es la postura que adoptan las personas que lo padecen. Recordemos que hablamos de gente con daño cerebral, por lo que habrá una limitación en la movilidad y la adopción de una postura que no será la más adecuada. Concretamente, veremos que tienden a tener la cabeza reclinada hacia atrás y hacia un lado, ya que esto les facilita volverse a tragar y tragar más saliva para reducir el ardor y la acidez que les provoca. Además, habrá una rumiación frecuente, amarilleamiento de los dientes y aliento desagradable. Muchas veces se provocan el vómito, ya que esto les suele aliviar bastante, sobre todo si el RGE es muy constante.

El RGE tiene un tratamiento farmacológico y/o quirúrgico (fundoplicatura de Nissen). Nosotros como fisioterapeutas no podemos hacer nada directamente, pero sí podemos incidir en el resto de aspectos que os he comentado: desde mejorar la musculatura abdominal para agilizar la digestión estomacal a realizar maniobras de limpieza de vías respiratorias, trabajo postural... Y sobre todo, identificarlo y sospechar de su existencia para que el paciente o la familia (o nosotros mismos) se lo digan al médico y le haga la exploración y paute el tratamiento competente.

Tener en cuenta todo esto, también es tratar de forma global a nuestros pacientes...

Como de costumbre, están los comentarios a vuestra disposición para corregir, añadir, valorar lo que queráis.

¿Por qué no se enseña a los padres?

¿Cuántas veces os habéis encontrado con un paciente (niño o adulto) que os viene hasta arriba de mocarros y os dicen los padres (familiares o cuidadores en general) que está así constantemente?

Yo, que trabajo más con peques, muchas. Y no sólo mocos, sino estreñimiento y otras mil historias.

Y los padres (sé que no sólo son ellos los cuidadores, pero por no repetirme me referiré a ellos) no saben qué hacer, se resignan y se piensan que eso es normal. Evidentemente, no lo es. Sí nos molestamos en enseñarles a hacerle Vojta a su peque, pero no en otras cosas tan básicas como ayudarles a movilizar y expulsar secrecciones. Luego que la criatura tiene neumonías, deformidades torácicas, deformidades orales... Y todo el día en la consulta, claro.

Hoy no quiero hablar de lo que nos ahorraríamos enseñando a los padres y a los pacientes, quiero hablar de calidad de vida.

Pocos profesionales se molestan en enseñar cosas básicas para que mejore la calidad de vida de esa persona con discapacidad y su familia. Y hablo de cosas básicas, evidentemente no tienen por qué saber todas las implicaciones de cada técnica (o sí), porque para eso ya estamos nosotros.

Es taaaan básico y tan eficaz a la vez que no llego a comprender por qué no se hace. No olvidemos que tratamos con personas y que no sólo rehabilitamos, sino que tenemos que buscar y proporcionar la mayor calidad de vida posible para ellas y sus familias.

Ya no sólo deberíamos ser los profesionales los que dediquemos tiempo de nuestras sesiones a enseñar a los padres, sino que creo que sería muy productivo organizar escuelas de cuidadores con talleres en los que enseñar cosas tan básicas como las que comento.

¿Cuál es el mecanismo de Vojta?

Hola queridos amigos, queridas amigas y queridas familias. El otro día (sirva otro día para determinar un tiempo pasado próximo o no) alguien preguntaba en Twitter por la terapia Vojta y opiniones al respecto. Como todo el mundo insiste en que tengo que pasarme más por aquí, pues me dio la idea para escribir sobre ello.

Empecemos por el principio pero seamos breves:

La terapia Vojta la desarrolló un neuropediatra checo llamado Vaclav Vojta. Ya sabéis, la moda de poner tu nombre a tu invento.

La terapia Vojta, lo que es la intervención, no hablamos de valoración, consiste en lo que este señor llamó la reptación refleja y el volteo reflejo. Se coloca a la criatura en posición y se presionan unos puntos concretos, lo que acabará provocando el movimiento reflejo, tanto la reptación como el volteo, en función de lo que estemos trabajando en ese momento. Sin embargo, mientras estás presionando esos puntos hay que sujetar y oponer resistencia para conseguir el trabajo de la musculatura implicada.

Posición de partida de la reptación refleja

Posición de partida de la primera fase del volteo reflejo

Según Vojta, esos puntos que se presionan dan un estímulo de contracción y movimiento. Si no opusiésemos resistencia, provocaríamos el movimiento de forma automática. Pero nos interesa frenarlo para, como os decía antes, trabajar la musculatura implicada.

¡No me aplastes la cabecita!

Durante el tiempo de ocio y socialización del curso Movimiento y Dolor en Córdoba (de cañas, vamos) con Arturo Goicoechea estuvimos hablando sobre esta terapia, desconocida para él. Le comenté a grandes rasgos en qué consistía y me dió una idea de lo que venía yo un tiempo barruntando: probablemente la presión de los puntos no sea el motivo por el que reaccionan los pacientes, sino la resistencia que tienen que hacer para "escaparse" de ti. Es probable que los puntos que se presionan den un estímulo, sobre todo aquellos que simulan ser un punto de apoyo y pivotación, pero dudo hasta qué punto sea realmente el motivo por el que se produce el movimiento reflejo.

Aunque no conozcáis mucho la técnica, ¿qué opináis?