Fisioterapia digestiva

Hola queridas amigas, queridos amigos y queridas familias. No es que haya surgido una nueva especialidad en fisioterapia, no preocuparse. Simplemente hoy quiero hablaros de la importancia del aparato digestivo tanto en su papel de causante como en su papel de afectado (consecuencia). Principalmente hablaremos partiendo de una base de afectación neurológica, aunque en muchas ocasiones sería aplicable a cualquier otro caso.

No quiero entrar a explicar cóoomo funciona el aparato digestivo, pero sí quiero recordar varios aspectos importantes a tener en cuenta:

• El aparato digestivo comienza en la boca.
• Los órganos que lo componen tienen musculatura lisa y, por lo tanto, movimiento involuntario.
• Durante un tramo, comparte tracto con el aparato respiratorio.
• El esófago atraviesa el diafragma.

Recuerdo anatómico

Empecemos por cómo se afecta el aparato digestivo, ya que esta afectación es la que normalmente provoca que se afecten otras estructuras o funciones.

Bien, en afectación neurológica solemos encontrarnos con mala digestión, estreñimiento o reflujo gastroesofágico (RGE) entre otros. Todo ello originado o amplificado -en el caso del RGE, que requerirá mención especial más adelante- por falta de movilidad en general, por debilidad de la pared abdominal o por un incorrecto funcionamiento del diafragma, principalmente. Aunque es obvio, tengo que recordarlo: el movimiento de la musculatura del estómago e intestinos -peristaltismo- no es suficiente para una correcta digestión, por eso necesitamos la contracción de la musculatura abdominal y la correcta contracción del diafragma -descenso- para favorecerlos. De esta manera tendremos que intentar que la persona se mueva todo lo que pueda dentro de sus posibilidades, así como trabajar la musculatura abdominal. Sin olvidarnos, claro, de la respiración para un buen movimiento del diafragma: evitaremos la respiración paradójica y reeducaremos el patrón en la medida de lo posible. Y siempre podremos ayudar a la evacuación con masaje en la pared abdominal.

*Truco: si el ombligo NO está hundido significará que la musculatura abdominal es débil.

Como os comentaba, el RGE necesita una mención especial. No está provocado por una debilidad de la musculatura abdominal, pero sí puede verse afectado por ella, ya que la digestión en el estómago será más lenta y al estar más tiempo la comida en él, habrá más episodios de RGE. El RGE también puede verse acentuado por un peristaltismo esofágico ineficaz, algo que será relativamente frecuente cuando hay una lesión cerebral. Por otra parte, la existencia de una hernia de hiato predispone a padecerlo.

El RGE se produce por el mal cierre del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), que es quien mantiene la presión intraestomacal durante la digestión. Al no cerrar bien, el contenido del estómago, ácidos incluidos, suben por el esófago. Tenemos que diferenciar entre el RGE de tercio inferior -del esófago-, que es el que nos produce la sensación de acidez o ardor, del de tercio medio y tercio superior, que son los que pueden llegar a comprometer la vía aérea. Éstes es uno de los puntos importantes donde quería llegar.

El RGE puede refluir ácido, pero también alimento. Si es fuerte y asciende lo suficiente por el esófago, puede llegar a la glotis y colarse por la tráquea hacia los pulmones. Es lo que se llama una aspiración o broncoaspiración: una de las consecuencias de la afectación del aparato digestivo. Las aspiraciones en alguien con tos efectiva no tendrían por qué ser un gran problema, pero estamos hablando de patología neurológica, donde esta tos no suele serlo, por lo que se podrá desarrollar una neumonía por aspiración y todo lo que ello conlleva. Por otra parte, aunque no se produzca aspiración, el ácido puede provocar irritación y el consecuente broncoespasmo. Todo esto, además de la dificultad respiratoria propia, supondrá una mayor secrección de mucosidad. Esta mucosidad no se movilizará y esputará de forma correcta y, en parte, acabará yendo hacia el tracto digestivo. Si la mucosidad se acumula en las paredes del esófago, impedirá que éste detecte el bolo alimenticio descendiendo por él y, por lo tanto, no habrá movimientos peristálticos; ídem con el estómago. La pescadilla que se muerde la cola, vamos.

Otro de los puntos importantes de las consecuencias del RGE es la postura que adoptan las personas que lo padecen. Recordemos que hablamos de gente con daño cerebral, por lo que habrá una limitación en la movilidad y la adopción de una postura que no será la más adecuada. Concretamente, veremos que tienden a tener la cabeza reclinada hacia atrás y hacia un lado, ya que esto les facilita volverse a tragar y tragar más saliva para reducir el ardor y la acidez que les provoca. Además, habrá una rumiación frecuente, amarilleamiento de los dientes y aliento desagradable. Muchas veces se provocan el vómito, ya que esto les suele aliviar bastante, sobre todo si el RGE es muy constante.

El RGE tiene un tratamiento farmacológico y/o quirúrgico (fundoplicatura de Nissen). Nosotros como fisioterapeutas no podemos hacer nada directamente, pero sí podemos incidir en el resto de aspectos que os he comentado: desde mejorar la musculatura abdominal para agilizar la digestión estomacal a realizar maniobras de limpieza de vías respiratorias, trabajo postural... Y sobre todo, identificarlo y sospechar de su existencia para que el paciente o la familia (o nosotros mismos) se lo digan al médico y le haga la exploración y paute el tratamiento competente.

Tener en cuenta todo esto, también es tratar de forma global a nuestros pacientes...

Como de costumbre, están los comentarios a vuestra disposición para corregir, añadir, valorar lo que queráis.

¿Por qué no se enseña a los padres?

¿Cuántas veces os habéis encontrado con un paciente (niño o adulto) que os viene hasta arriba de mocarros y os dicen los padres (familiares o cuidadores en general) que está así constantemente?

Yo, que trabajo más con peques, muchas. Y no sólo mocos, sino estreñimiento y otras mil historias.

Y los padres (sé que no sólo son ellos los cuidadores, pero por no repetirme me referiré a ellos) no saben qué hacer, se resignan y se piensan que eso es normal. Evidentemente, no lo es. Sí nos molestamos en enseñarles a hacerle Vojta a su peque, pero no en otras cosas tan básicas como ayudarles a movilizar y expulsar secrecciones. Luego que la criatura tiene neumonías, deformidades torácicas, deformidades orales... Y todo el día en la consulta, claro.

Hoy no quiero hablar de lo que nos ahorraríamos enseñando a los padres y a los pacientes, quiero hablar de calidad de vida.

Pocos profesionales se molestan en enseñar cosas básicas para que mejore la calidad de vida de esa persona con discapacidad y su familia. Y hablo de cosas básicas, evidentemente no tienen por qué saber todas las implicaciones de cada técnica (o sí), porque para eso ya estamos nosotros.

Es taaaan básico y tan eficaz a la vez que no llego a comprender por qué no se hace. No olvidemos que tratamos con personas y que no sólo rehabilitamos, sino que tenemos que buscar y proporcionar la mayor calidad de vida posible para ellas y sus familias.

Ya no sólo deberíamos ser los profesionales los que dediquemos tiempo de nuestras sesiones a enseñar a los padres, sino que creo que sería muy productivo organizar escuelas de cuidadores con talleres en los que enseñar cosas tan básicas como las que comento.

¿Cuál es el mecanismo de Vojta?

Hola queridos amigos, queridas amigas y queridas familias. El otro día (sirva otro día para determinar un tiempo pasado próximo o no) alguien preguntaba en Twitter por la terapia Vojta y opiniones al respecto. Como todo el mundo insiste en que tengo que pasarme más por aquí, pues me dio la idea para escribir sobre ello.

Empecemos por el principio pero seamos breves:

La terapia Vojta la desarrolló un neuropediatra checo llamado Vaclav Vojta. Ya sabéis, la moda de poner tu nombre a tu invento.

La terapia Vojta, lo que es la intervención, no hablamos de valoración, consiste en lo que este señor llamó la reptación refleja y el volteo reflejo. Se coloca a la criatura en posición y se presionan unos puntos concretos, lo que acabará provocando el movimiento reflejo, tanto la reptación como el volteo, en función de lo que estemos trabajando en ese momento. Sin embargo, mientras estás presionando esos puntos hay que sujetar y oponer resistencia para conseguir el trabajo de la musculatura implicada.

Posición de partida de la reptación refleja

Posición de partida de la primera fase del volteo reflejo

Según Vojta, esos puntos que se presionan dan un estímulo de contracción y movimiento. Si no opusiésemos resistencia, provocaríamos el movimiento de forma automática. Pero nos interesa frenarlo para, como os decía antes, trabajar la musculatura implicada.

¡No me aplastes la cabecita!

Durante el tiempo de ocio y socialización del curso Movimiento y Dolor en Córdoba (de cañas, vamos) con Arturo Goicoechea estuvimos hablando sobre esta terapia, desconocida para él. Le comenté a grandes rasgos en qué consistía y me dió una idea de lo que venía yo un tiempo barruntando: probablemente la presión de los puntos no sea el motivo por el que reaccionan los pacientes, sino la resistencia que tienen que hacer para "escaparse" de ti. Es probable que los puntos que se presionan den un estímulo, sobre todo aquellos que simulan ser un punto de apoyo y pivotación, pero dudo hasta qué punto sea realmente el motivo por el que se produce el movimiento reflejo.

Aunque no conozcáis mucho la técnica, ¿qué opináis?

Robots, Daño Cerebral y Rehabilitación

El día 20 de junio, tuvo lugar una jornada-taller sobre robótica y rehabilitación de la mano en daño cerebral. Estaba organizado por la Red Menni de Daño Cerebral (soy muy fan) y Tyromotion, que venía a vendernos presentarnos uno de sus robots, el Amadeo.

Juan Ignacio Marín, Médico Rehabilitador de la Red Menni, nos estuvo sacando estudios sobre daño cerebral adquirido y la recuperación de la mano. Destacaba que sólo el 10% de los afectados por un ACV recupera la funcionalidad del miembro superior. A pesar de ello, gran parte de los demás consiguen cierto dominio en las AVDs (alabemos a los TOs). Resulta curioso que, prácticamente, los afectados por un ACV se dividan entre los que no consiguen nada de movilidad y/o función y los que la consiguen casi completamente, pero, sin embargo, apenas haya afectados que consigan algo. Es decir, o todo o nada. Por lo tanto, nuestro reto será conseguir al menos algo de movilidad/funcionalidad. Visto todo esto, no es de extrañar que tan sólo el 4% esté satisfecho con la recuperación del miembro superior.

Parece ser que si realizamos estimulación sensorial durante, al menos, una hora, favoreceremos la acción terapéutica posterior, ya que producimos una estimulación neuronal. No es que parezca ser, es que lo es, ya que hay experiencia y evidencia al respecto. Esto nos lleva a decir que la sensibilidad es la puerta de la excitabilidad. Todos sabemos lo ideal que sería tener tantísimo tiempo para tratar a nuestros pacientes, pero no es el caso. Aunque siempre podemos pedirles que durante la hora de antes de acudir a rehabilitación estimulen sensorialmente la mano. Juan Ignacio me comentaba en la pausa que ellos usan TENS en la zona del nervio mediano, pero sin llegar al umbral motor. 

El cerebro en particular y la naturaleza en general, tienden a economizar.: si algo no se usa, tiende a olvidarse. Esto es lo que nos pasa con la mano. Es otra de las razones por las que nos cuesta tanto recuperarla. Esto, sumado a que el tiempo de las sesiones de rehabilitación es escaso y limitado y tenemos que centrarnos en muchas cosas y no sólo específicamente en la mano. Además, al no haber una focalización en el tratamiento de la mano, suele producirse mayor frustración al no ver los avances tan rápidos como se desearía por parte del afectado. En un mundo ideal podríamos tener sesiones en las que se trabaje específicamente el miembro superior y otras en las que trabajemos el resto del cuerpo.

Juan Ignacio también nos presentó varios tipos y modelos de robots entre los que encontrábamos exoesqueletos y "end effector". Unos movían sólo un brazo y otros los dos (buscando la similitud con la mirror therapy), unos movían hombro, otros codo, etc. No voy a entrar a valoraros mucho más esto, rezad a San Google y él os guiará para encontrarlos.

Después de la charla introductoria, le tocó el turno a los trabajadores de la unidad de daño cerebral del hospital contarnos su experiencia con Amadeo. Nos dijeron que por cuestiones principalmente organizativas habían decidido que este robot lo usarían los Terapeutas Ocupacionales. 

Destacaron la adherencia al tratamiento, y la alta capacidad y tiempo de concentración, sobre todo de los niños; sin olvidar la motivación, algo que considero muy importante. Sin embargo, este robot en concreto no permite el movimiento de ABD-ADD de los dedos ni la flexoextensión ni oposición del pulgar. Esto último, para mí, de lo más importante que nos interesaría trabajar en la mano. Todo esto al margen de otros inconvenientes por el tamaño del aparato.

Amadeo permite el movimiento pasivo, asistido, activo y resistido. Todo ello acompañado con juegos que nos harán trabajar la dimensión espacial (muy importante en negligencias espaciales) y el aspecto cognitivo, ya que están especialmente diseñados para cuando existe tal deterioro.

Otra de las ventajas que destacan es que permite el trabajo del movimiento con feedback y feedfordward, algo de lo que nos hablaba hace no mucho @FisioAso en su blog.

En la modalidad de movimiento pasivo trabajan con ojos cerrados y ojos abiertos, en función de si quieren trabajar la propiocepción o la regulación del tono. Sin embargo, en la modalidad de movimiento activo buscan trabajar el control motor y la adquisición de destrezas.

Destacaron que la movilización pasiva repetitiva junto al biofeedback producía una mejora en los pacientes. A mí esto personalmente me hizo pensar. Estamos acostumbrados a hablar de movimiento, movimiento normal (a mí me gusta hablar de movimiento normalizado), movimiento funcional, objetivo en el movimiento, en definitiva, movimiento activo (aunque sea asistido) y con un objetivo. Hablamos de que el movimiento pasivo repetitivo no nos sirve. Pero, ¿no nos sirve para qué? Se supone que el movimiento pasivo no integra ni el movimiento ni el miembro en el esquema corporal ¿o sí? Yo ya me estoy haciendo el lío. Entiendo que el movimiento pasivo nos ayude a integrar en el esquema corporal por medio de la propiocepción (nos lo enseñaba ya Perfetti), pero no el movimiento. Por supuesto que primero tendremos que saber dónde está nuestra mano para después poder moverla. Ya no sé si hemos dejado de movilizar pasivamente porque no nos valía para nada, o si lo hemos dejado de hacer en beneficio de aprovechar el tiempo de las sesiones para trabajar otras cosas. ¿Entonces tenemos que volver al movimiento pasivo repetitivo?

Aquí tenéis el transcript de #roboticayrhb en el que @Fisiobell y yo tuiteamos el taller.

Éste es un vídeo que grabó @Fisiobell mientras yo, la más privilegiada, probaba el robot. Por cierto, mola un montón.

Aquí encontraréis un álbum con fotos sobre el juguetito de @Dc_menni

Siento hablar de referencias y no ponéroslas, pero no pude copiarlas.

Espero que Tyromotion nos agradezca la difusión y publicidad que le hemos hecho. Ellos verán cómo.